47歳、子宮摘出したら体がん1A期でした【18】保険金請求と高額療養費制度

加入していた医療保険の手続きと、国民健康保険高額療養費制度を利用についてまとめてみました。

国民健康保険高額療養費制度

そもそも高額療養費制度は、一旦自分で支払って、後から超過分を償還してもらう制度です。

医療費の一部負担金が高額になったとき、申請をして認められた場合に、自己負担限度額を超えた分が、高額療養費としてあとから支給されます。

横浜市 https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/koseki-zei-hoken/kokuho/iryo/kogaku/high-cost.html#shinsei

先に支払うのが難しい場合は「国民健康保険限度額適用認定」を取得して事前に病院に提出する必要があったのが、従来の制度でした。

オンライン資格確認システムが導入されていた

マイナ保険証のおかげで、オンライン資格確認システムが導入されている病院であれば、事前の手続きはまったく必要なく、病院側で限度額適用区分が確認でき、あらかじめその範囲内で請求してもらえます。

そのため、今回の私の、「子宮内膜異型増殖症に伴う、子宮両側付属器（卵管・卵巣）摘出手術」に伴う入院費は、限度額分の支払いとなりました。（食費は別計算だったと思います）

後日、申請書が届く場合もある

70歳未満の方は、暦月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて一部負担金が21,000円を超えたものが高額療養費の計算対象となります。

横浜市 https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/koseki-zei-hoken/kokuho/iryo/kogaku/high-cost.html#shinsei

私は、摘出手術の前に、MRI検査と掻爬手術を行なっていまして、その分が該当したらしく「国民健康保険高額療養費支給申請書兼申立書」が届きました。自分から申請するのではなく、役所から書類が届きました。２ヶ月が基準みたいで、発生月の２ヶ月後に申請書が届き、手続き後２ヶ月くらいで入金されるようです。

医療保険「オリックス生命 新CURE」給付金の請求をしてみた

2019年に加入した医療保険は、とにかく保険料を安くしたくて必要最低限の項目に絞っていました。

診療明細の画像をアップすれば、オンラインで請求手続きが完了できます。

少なくとも子宮体癌については、摘出した臓器を病理検査してみないと最終的な診断はつきません。退院後すぐのタイミングだった私の場合、自分ががんかどうかはわからない状態にありました。

でも、摘出した臓器の病理検査結果がどうであれ、すでに手元にある診療明細の表記は変わらないので、給付金の請求を行いました。「子宮内膜異型増殖症」が最終診断だと思っていたのもあります…。

入院手続きのときに、病院から「診断書・証明書の発行を希望される方へ」という説明と料金表を渡されていましたが、私の医療保険に関しては、「診療明細のみ」でよかったので、とくに発行手続きは利用しませんでした。

オンライン手続きは、表示された項目に従って選択して進んでいけばいいのですが、最初の分岐点で、「がん」「それ以外」という項目があって、大変迷いました。「子宮内膜異型増殖症」自体はがんと同等の扱いらしいので。

「がん」で進むと、診断書を取り寄せる手順へと続いていきます。病院へ出向く時間や文書料の手間を考えると不必要な診断書の手続きをしてしまうには、ハードルが高い…。

「子宮内膜異型増殖症」自体ががんと同等とはいえ、「特定疾病保険料払込免除特則」では対象外。がん特約のない保険内容から考えて、診断書は必要なさそうだと考え、ひとまず「それ以外」を選んで手続きしました。万が一、間違っていたらやり直しの連絡がくるだろうと思って。

土日に手続きをしていたので、月曜の午前に、受け付けた主旨のSMSが届き、５日後には支払い手続きが完了し、７日後に郵送で、給付金の明細が届きました。

「特定疾病保険料払込免除特則」の対象になる？

給付金の振り込みの早さに感動していたら、外来診察の日がやってきました。「前がん」だと思っていたらまさかの「子宮体癌１A期」という結果に…。

患部は小さかったし、さらに摘出しているし、卵巣も一緒に摘出しているし、抗がん剤治療も必要なく、治療としては終わっていると言われても、向こう５年間、３ヶ月ごとの通院はあるわけで、ショックは大きかったです。

が…、あれ？がん…なの？

給付金請求のときに、保険内容を読み込んでいたおかげで、ふと思い出したのが、「特定疾病保険料払込免除特則」です。詳細は省きますが、条件付きのがんや急性心筋梗塞・脳卒中に該当する場合に使えるもので、これ以降の保険料の払込が免除されます。

１A期でも、がんはがん…。

先ほども書きましたが、私の場合、手術自体は「子宮内膜異型増殖症」扱い、最終診断として「子宮体がん1A期」なので、手元に、がんと診断された証明書がありません。オンラインの給付申請でも「がん」の場合に診断書の提出が求められたように、この特則を利用するには、診断書が必要になりそうだと考えました。

給付金と同時じゃなくても、対応していただけました

が、給付金はすでにもらっています。給付金の請求・支給自体に間違いはないけれど…別々の手続きでも問題ないのだろうか…。ほとんど縁のなかった保険は、わからないことだらけです。

医療保険に加入するときは、「ほけんの窓口」を利用したので、本来なら？こういうときこそ、彼らを頼ってもいいのでしょうけれど…、いかんせん、アポを取ったりお店に出向くのが億劫で。電話で問い合わせてもよかったのかもしれませんが、なんか…問い合わせるなら同じかなと思って、直接オリックス生命のメール窓口に問い合わせることにしました。

翌営業日くらいに、「メールで回答できる内容ではない」「オペレーターから電話いたします」というメールの返事が届き、さらに30分くらいで電話がかかってきました。

「該当すると思われるので、書類を送ります。記入して戻してください」と言われました。

病院の診断書ではダメで、保険会社指定の診断書が必要だそうです。最終的な判断は、手続きをしてみないとわからないような言い方をしていました。

１週間くらいで書類が届きました。病院に依頼する用紙が１枚、自分で記入する用紙が１枚。

病院の診断書より保険会社の診断書は、文書料が倍以上かかるんですよねぇ。もちろん病院によるのでしょうけれど。でもその診断書の小さな欄にあれこれあれこれ、わざわざ手書きで記入しないといけないことを考えると、先生自身でなくどなたか適切な方の代筆でもOKな仕組みにしてあげてほしい…と思ってしまうくらいには、細かい内容でした。

病院では証明書の類は準備に３週間かかるので、早めに手続きすべく、書類が届いて翌日に手配に行ってきました。

来月に引き取り予定です。その後の判定などは、追って追記します。

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